Allgemeine Angaben


Wünschen Sie die streng vertrauliche Weitergabe Ihrer Daten an Ihre/n Haustierärztin/Haustierarzt zur weiteren Betreuung?


Angaben zum Besitzer


Angaben zum Tier



  weiblich       männlich

  Nein       ja  

Symptomatik

Treten bei Ihrem Hund (weiterhin) ein oder mehrere der folgenden Symptome auf?
Wenn Symptome auftreten sollten, geben Sie bitte an, wie stark diese auftreten und beschreiben Sie ggf. wie oft ( z.B. 1 x pro Woche):


Weitere Angaben
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Weitere Angaben
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Weitere Angaben
Weitere Angaben
Weitere Angaben
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Nein Ja
Weitere Angaben
Weitere Angaben
Weitere Angaben
Nein Ja
Weitere Angaben
Nein Ja
Weitere Angaben
Weitere Angaben
Weitere Angaben
Weitere Angaben
Weitere Angaben
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Befunde


  Nein       Ja

  Nein       Ja

  Nein       Ja  








  Nein       Ja


  Nein       Ja

Jahre

  Nein       Ja  


Zum Abschluss


Datenschutzerklärung: Mit der elektronischen Speicherung meiner personengebundenen Daten im Rahmen des Datenschutzgesetzes bin ich einverstanden. Dies schließt die Weitergabe an Dritte (z.B. externe Labore, Steuerberater, Inkassobüro) ein, sofern das für die Behandlung, die Vertragsabwicklung oder die Erfüllung gesetzlicher Vorgaben erforderlich ist. Diese Einverständniserklärung kann ich nach Vertragserfüllung jederzeit schriftlich widerrufen.